治疗方法:
患者采用WD-ESWL91水囊型B超定位体外冲击波碎石机,B超采用CTS-240线阵超声显像诊断仪,探头为外置式,可对结石做多切面探测定位与实时全程跟踪。
治疗前所有病例做血常规、尿常规、出凝血时间、心电图、腹部平片、B超检查,必要时加静脉肾盂造影,以确保为碎石适应证。
术前输尿管中段结石患者行肠道准备,输尿管下段结石者胀尿(尿量以能清晰显示结石的最低尿量为度)、备皮,除无法配合治疗的小儿需全麻外均无需任何止痛、麻醉处理。
治疗时输尿管上段结石取仰侧卧位,输尿管中段及下段结石取俯卧位,定位清楚后用砂袋置于患者两侧并用绑带固定。工作电压8~12kV,读表电压50~120V(小儿50~80V),频率50次/分钟,每次冲击次数≤2700次(小儿≤1800次),平均2000次。最短治疗时间5分钟。
术后予中西医药物排石治疗,嘱患者多饮水,结石较大者碎石术后当天禁激烈运动。术后第2天均用北京宏波控制设备厂生产的推按运经仪进行排石治疗。
(1)保证碎石机的各项性能处于最佳工作状态。(2)治疗中尽可能减少冲击波能量在传导过程中的损耗,使冲击波能量尽可能作用于结石上。如:水囊型碎石机在治疗中应定时排除水囊中的空气;身体与水囊的接触面耦合剂要充足。(3)做好术前准备工作。输尿管下段结石要胀尿、备皮;输尿管中段结石患者应在术前1天开始进食少渣、少产气的食物,术前晚进行清洁灌肠,次日空腹。因为若肠气较多,则直接影响结石的定位,同时使冲击波能量过多地消耗在肠管,造成肠管的损伤。
(4)针对治疗中结石易受腹式呼吸的影响而移动,可在定位清楚后,在相应部位放置砂袋,并用绑带加压固定,呼吸运动可明显减弱。
(5)当结石存在“扩散腔”时,应从“扩散腔”处碎起。对于肾积水少、输尿管扩张不明显者,本组予静注速尿20mg使输尿管扩张,增加“扩散腔”,碎石时从结石近端处碎起,再逐渐移向远端,这样在碎石过程中,先被粉碎的碎 砂即可散至“扩散腔”,使冲击波能充分作用于未碎结石部分,从而相对缩短了碎石时间,提高了碎石效果。
(6)碎石治疗中应连续跟踪,反复调整,不断寻找大的碎石颗粒进行聚焦,尽可能将结石粉碎至最小颗粒。对较大且不易粉碎的结石,应坚持低能量、分次治疗的原则,反对仅靠增加治疗能量、延长碎石时间来提高碎石疗效的错误做法。这样才可能避免冲击波对输尿管及周围组织的严重损害。
每次冲击次数≤2700次,碎石范围不宜太大,同一部位再次碎石时间间隔不宜太短,至少应2周,间隔20~30天进行,这是组织、细胞受损后恢复的需要,脱落下来的碎石屑也需要一定时间以充分排出;和肾盂相比,输尿管管腔较小,结石粉碎后难以很快散开和排出,特别是一些停留时间较长的结石,排出时间可能更长,若匆忙再次冲击,则不但由于冲击波受阻于外围的碎石屑而大量损耗能量,降低碎石效率,而且还会加重输尿管及周围组织器官的损伤。
(7)若治疗1~2次无效的输尿管结石,应考虑结石与输尿管间存在炎性粘连,甚至包裹,需改用其他治疗方法。特别是梗阻较严重、肾积水较多的患者,当冲击波作用于结石后,由于结石与输尿管壁间没有扩张的空间,外壳的碎块不容易脱落,而且碎块间互相重叠形成气穴,对后来作用的冲击波完全吸收,结石不能完全被击碎,更不能排出。重复ESWL并不能明显提高结石排出率 。
(8)重视术后随访,当患者出现不适症状时,应及时复查,积极处理并发症。若石街过长,肾积水较多,经碎石无明显疗效者,应积极外科干预。